В сегодняшнем обществе нет культуры проживания горя. Нет культуры проживания любых чувств. Что делать человеку, потерявшему близкого?! Люди, которые его окружают не плачут вместе с ним, говорят «соберись, будь сильным», а зачастую и лишают пространства, где можно быть наедине со своими переживаниями. Мысли и чувства перенесших потерю, индивидуальны, уникальны и неповторимы.

Касаясь сложной темы утраты, мне хочется дать понять людям, существующим в горе, что возможно и реально получить квалифицированную помощь и насколько важно вовремя обратиться за помощью. В этом нет слабости, это зрелый взгляд на пределы своих возможностей: «Что-то я могу один, а что-то могу только с кем-то. И это нормально».

ГОРЕ определяется как реакция на утрату значимого объекта (смерть близкого/разрыв родственной связи/развод), части собственной идентичности (например, удаление части тела во время травмы или операции) или ожидаемого будущего (увольнение с работы, уход из родного дома, коллектива и т.д.)

В настоящей статье основной акцент делается на горе, связанном со смертью близкого человека. Реакция утраты в этом случае может проявляться эмоциональным шоком с оцепенением и «окаменелостью» или беспокойством, плачем, нарушением сна, аппетита, сужением сознания на психотравмирующих переживаниях, постоянными воспоминания об умершем, душевной тоской и т.п. С такими симптомами пациенты часто, в связи со смертью близких людей обращаются к психиатрам и психотерапевтам.

Реакция на утрату значимого объекта является особым психическим процессом, развивающимся по своим законам. Данный период жизни, сопровождающийся трауром, особыми атрибутами и ритуалами, носит очень важную задачу — адаптацию перенесшего утрату к жизни без «ушедшего» человека. Субъективные переживания утраты индивидуальны для каждого, в связи с чем клинические проявления могут быть различны. Психиатру (психотерапевту) в своей практической деятельности важно отличать адаптивный вариант совладания с трагической ситуацией (неосложненное горе) от дезадаптивного варианта (осложненное горе).

Критерии диагностики неосложненного горя:

1. Наличие динамики.
   Горе — это не состояние, а процесс. «Застывшее», не меняющееся состояние должно внушать опасения.Наличие динамики.
2. Периодическое отвлечение внимания от болезненной реальности смерти.
3. Появление позитивных чувств в течение первых 6 месяцев после смерти близкого человека.

4. Переход от острого горя к интегрированному.

   Shear M.K. и Mulhare E. выделяют две формы горя. Первая — это острое горе, которое возникает сразу после смерти. Оно проявляется выраженной печалью, плачем, непривычными дисфорическими эмоциями, озабоченностью мыслями и воспоминаниями об ушедшем человеке, нарушенными  нейровегетативными функциями, сложностью концентрации внимания и относительное отсутствие интереса к другим людям и активности в повседневной жизни.

   Вторая — интегрированное горе. Во время перехода от острого горя к интегрированному интенсивность психопатологических расстройств снижается и человек, переживший утрату, находит путь возврата к полноценной жизни. Утрата интегрируется в автобиографическую память, мысли и воспоминания об умершем более не поглощают все внимание и не лишают трудоспособности. В отличие от острого горя интегрированное горе не занимает постоянно мысли и не нарушает другие виды деятельности. Однако, могут быть периоды, когда острое горе снова актуализируется. Это часто случается во время значимых событий, связанных со смертью близкого человека (дни рождения, ритуальные даты).

5. Способность субъекта, пережившего утрату, не только признать смерть близкого человека и расстаться с ним, но и постепенно научиться вновь полноценно жить, воспринимая в своей жизни любимого человека как умершего.

Наличие вышеперечисленных критериев является признаком жизнеспособности для людей, переживших утрату, и связаны с хорошими долгосрочными исходами для них.

Осложненное горе — синдром, который возникает примерно у 40% понесших утрату, что связано с неспособностью перейти от острого горя к интегрированному.

При осложненном горе для людей характерны специфические психологические установки, связанные с трудностью принятия смерти близкого человека. Они воспринимают для себя радость как нечто неприемлемое, считают, что их жизнь тоже закончилась и что та сильная боль, которую они терпят, никогда не исчезнет. Они «не хотят», чтобы горе закончилось, так как чувствуют, что это все, что им осталось от отношений с их любимыми. Некоторые из них идеализируют умершего или пытаются самоотождествляться с ним, перенимая некоторых черты его характера и даже симптомы болезни. У людей с осложненным горем иногда отмечается сверх-вовлеченность в деятельность, связанную с умершим и чрезмерное уклонение от иной активности. Часто они чувствуют себя отчужденными от других людей, включая ранее близких им.

ТРАУР (от нем. trauern «оплакивать») - форма выражения печали или горя по причине смерти близкого человека. Этот социальный процесс в большинстве обществ и культур, используя существующие ритуалы и обряды, помогает человеку пережить утрату.

В различных культурах траур имеет определённую продолжительность, предписанную обычаями. Преждевременное прекращение траура, как правило, осуждается обществом. К преднамеренному затягиванию этого скорбного периода отношение неоднозначное. Опасность периода траура заключается в том, что человек, переживающий утрату и носящий траур, даже если ему очень плохо, не обращается за помощью, т.к. считается, что этот период необходимо стойко переносить. В период траура повышается риск соматических заболеваний. Во многом, это обусловлено тем, что сильный стресс (как сама утрата, так и привыкание к новому жизненному укладу) может вызывать иммунные нарушения, соматические заболевания, быть пусковым механизмом онкопатологии и приводить к манифестации психических расстройств.

Кратко касаясь клинических (медицинских) аспектов:

В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим заболеваниям Американской Ассоциации Психиатров DSM-III-R имеется специальная шкала тяжести психосоциальных факторов, вызывающих стресс. Смерть ребенка или одного из супругов рассматривается как катастрофический острый стресс и кодируется самым высоким уровнем тяжести. Термин «неосложненная реакция утраты», входивший в DSM-III-R, в классификации DSM-IV не используется. В DSM-IV реакция утраты отнесена к «прочим состояниям, которые могут потребовать медицинской помощи».

Таким образом, развитие психопатологической симптоматики при осложненной реакции горя требует динамического наблюдения, периодической переквалификации состояния и изменения стратегии лечения.

Аспекты помощи.

Для людей, переживающих утрату близкого человека, можно выделить несколько аспектов помощи:

1. Сопровождение и психологическая поддержка (оказывается близкими людьми)
2. Психологическое консультирование (проводится квалифицированным психологом).
3. Психотерапия и медикаментозное лечение. Проводится психиатрами, психотерапевтами.

1. Сопровождение и психологическая поддержка.

Человек, переживающий реакцию горя, нуждается в психологической поддержке друзей и родственников. Люди, оказывающие сопровождение и психологическую поддержку должны учитывать религиозные, этнические и культуральные представления человека, переживающего горе. Если человек, переживающий горе много говорит, наделяя умершего качествами, которыми он не обладал, не надо его в этом переубеждать. Надо слушать, не мешая словоизлиянию.

2. Психологическое консультирование

В отношении значимой утраты (смерти близкого человека) большинство практикующих психологов используют стратегии, которые базируются на концепции Worden J. (Дж. Ворден), суть которой заключается в том, что психологу необходимо помочь решить четыре задачи:

• признать факт потери
• пережить боль потери
• организовать окружение, в котором ощущается отсутствие усопшего
• выстроить новое отношение к умершему и продолжать жить.

Реакция горя может блокироваться на выполнении любой из перечисленных задач. За этим может стоять разный уровень патологий. Признаками того, что задача не решается, горе не стихает и не завершается период траура, является низкая активность клиента, подавленность, чувство вины, высказывания: «после его/её смерти я не живу», «не вижу смысла жизни» и т.п. Все это указывает на проявления клинически значимых психических расстройств. Появление суицидальных мыслей является поводом для незамедлительного направления клиента, переживающего утрату к психиатру.

3. Медикаментозное лечение и психотерапия.

Горе — это острый стресс. Мощный стресс, связанный со смертью близкого человека, вместе со своими последствиями (бессонницей, дневной утомляемостью, раздражительностью) не проходит бесследно. В зависимости от психопатологической симптоматики, при ситуациях, угрожающих психическому здоровью, необходима квалифицированная психофармакологическая коррекция.

При осложненном горе психиатр (психотерапевт) должен оценить психический статус пациента, поставить диагноз и в соответствии с ним назначить лечение.

Психотерапия.

При реакции утраты, особенно патологической реакции утраты (осложненное горе), любая «правильная» терапия не принесет должного результата, если не будет осуществлена адекватная психотерапевтическая поддержка.

Удобной в практическом применении представляется классификация, предложенная J. Bowlby (1994). Автор выделяет 4 стадии реакций утраты:

• эмоциональный шок, оцепенение, «окаменелость» или протест
• тоска и желание вернуть потерянного человека
• дезорганизация и отчаяние
• реорганизация (разрешение).

Учитывая возможность получения в процессе психотерапии у пациентов, как плавного эволюционного развития, так и эффекта внезапных кризисных изменений, необходимо сделать воздействие максимально мягким, осторожным, топически точным.

Психотерапевтическое ведение.

Схему психотерапевтического ведения можно подразделить на три этапа:

1. кризисной поддержки
2. стабилизации
3. реабилитационный этап (Уманский С.В.), каждый из которых имеет свои особенности.

1. Этап кризисной поддержки (1,2,3 стадии по J. Bowlby).

Основной целью данного этапа является смягчение боли утраты. Не всегда эта боль ярко выражена, а ее проявления индивидуальны, как по интенсивности, так и по клинике. Иногда люди, испытывающие боль утраты пытаются (сознательно или бессознательно) блокировать болезненные переживания. Как сильная душевная боль, так и отсутствие этой боли являются симптомами, требующими психотерапевтического вмешательства.

Боль потери ощущается не всегда. Иногда она воспринимается как апатия, отсутствие чувств. У скорбящих может нарушаться контакт не только с внешней реальностью, но и с внутренними переживаниями. Подобные состояния подтверждаются такими высказываниями: «Я ничего не чувствую, и это как то даже странно», «Я думал, это бывает иначе, какие-то переживания сильные, а тут — ничего».

Внешние (поведенческие и эмоциональные) проявления горя индивидуальны. Их выражения (оплакивание и пр.), по сути должные способствовать облегчению состояния скорбящего, могут блокироваться окружающими. Часто находящиеся рядом люди испытывают дискомфорт от напряженных эмоций и чувств человека, переживающего утрату. Они не знают, как правильно поступать в такой ситуации и что с этим делать. И порой человек слышит следующее: «Ты не должен так сильно горевать», «Успокойся, не плачь», «Не рви себе душу», «Соберись, отвлекись».

Этот посыл окружающих часто вступает во взаимодействие с собственными защитами человека, пережившего утрату, что приводит к отрицанию необходимости или неизбежности горя. В такой ситуации проявления горя блокируются, эмоции не отреагируются, и не приходят к своему логическому завершению.

Некоторые люди, переживающие утрату, для смягчения душевной боли, пытаются избегать мучительных мыслей о потере. Они могут допускать только позитивные мысли об умершем, вплоть до полной идеализации. Для избегания всяческих воспоминаний о покойном определенная часть скорбящих начинает употреблять алкоголь или наркотики. Другие используют непрерывные путешествия. Третьи — погружаются в непрерывную напряженную работу, что не позволяет им задуматься о чем-либо, кроме повседневных дел.

Такое охранительное поведение имеет свои причины, однако не всегда его нужно исследовать и анализировать. В ситуации смерти близкого человека, переживание горя не должно избегаться или полностью подавляться. Таким образом, психотерапевтической целью этапа кризисной поддержки для пациентов, переживающих утрату, является помощь в прохождении, проживании трудного периода горевания. Человек должен пережить боль не разрушившись как личность и не причинив своему здоровью невосполнимого вреда. Если этого не сделать своевременно, то терапия может понадобиться позже, когда возвращение к этим переживаниям будет еще мучительнее и больнее.

Если человек, переживающий утрату не почувствовал и не прожил боль потери, которая есть абсолютно всегда, она должна быть выявлена и проработана с помощью психотерапевта, иначе боль проявит себя в других формах, например, через психосоматику или расстройства поведения.

2. Этап стабилизации состояния (2 и 3 стадии по J. Bowlby).

На высоте переживания боли логические способности не работают, разум отключается и человек живет только своими эмоциями. По мере стабилизации состояния эмоциональный накал спадает, однако полная критичность не восстанавливается еще длительное время, особенно в тех аспектах, которые касались умершего человека. Признание факта смерти близкого человека и принятие этой потери возможно только после стихания душевной боли. Но до полного принятия может пройти достаточно много времени.

При смерти близкого человека всегда срабатывают защитные механизмы (психологические защиты) как бессознательные стратегии, благодаря которым личность снижает тревогу или избегает конфликта ценой искажения реальности: неадекватного восприятия каких либо аспектов внешнего мира или чувств. Одним из таких защитных механизмов является отрицание.

Отрицание может использоваться на разных уровнях и принимать разные формы, но, как правило, включает в себя либо

• Отрицание факта потери
• Отрицание её значимости
• Отрицание необратимости потери.

В норме, после смерти, поведение скорбящего направлено на разрушение связи с умершим близким. Признается факт реальности происходящего, осознание того, что любимый человек умер, ушел и никогда больше не вернется. Однако изредка (в первые дни после смерти) бывают сбои. В этот период, человек, переживающий утрату, бессознательно пытается войти в контакт с умершим. Это может проявляться бессознательным «поиском контакта» — машинально набирается телефонный номер умершего, видит его, «обознавшись», среди прохожих на улице, покупает ему продукты и т.д.

Отрицание факта потери может варьировать от легких расстройств до тяжелых психотических форм, при которых человек проводит несколько дней в квартире с умершим, не осознавая его смерти.

Менее патологичная и более часто встречающаяся форма проявления отрицания была названа английским автором Горером мумификацией. В таких случаях скорбящий сохраняет все так, как было при умершем, готовое в любое время к его возвращению. Например, родители сохраняют комнаты умерших детей. Это нормально, если продолжается недолго, это создание своего рода «буфера», который должен смягчить самый трудный этап переживания и приспособления к потере. Однако, если такое поведение растягивается на годы, реакция горя останавливается и человек отказывается признать те перемены, которые произошли в его жизни, «сохраняя все как было» и не двигаясь в своем трауре — это проявление отрицания. Еще более легкая форма отрицания является ситуация, когда человек, переживающий горе «видит» умершего в ком-нибудь другом. Например, овдовевшая женщина видит мужа в своем внуке, считая, что он «вылитый дедушка».

Отрицание значимости потери является еще одним способом, с помощью которого люди избегают реальности потери. В этом случае они говорят что-то вроде «мы не были близки», «он был плохим отцом», «я о нем не скучаю». Вариантом отрицание значимости потери являются случаи, когда люди поспешно убирают все личные вещи покойного и все что может о нем напомнить. Подобное поведение, противоположное мумификации, позволяет человеку, переживающему утрату уберечь себя от столкновения с реальностью потери. Те, кто демонстрирует такое поведение, относятся к группе риска развития патологических реакций горя.

Третий способ избежать осознания потери, который используют скорбящие — это отрицание необратимости потери.

Вариантом отрицания необратимости потери является увлечение спиритизмом. Иррациональная надежда вновь воссоединиться с умершим «нормальна» первые недели после потери, когда поведение направлено на восстановление связи, но если она становится хронической — это патология.

У религиозных людей такое поведение выглядит немного иначе, поскольку у них другой менталитет, другая картина мира. В такой ситуации ожидание воссоединения после смерти не нужно разрушать, поскольку оно входит в нормальную картину мира глубоко религиозных людей.

Имеющие место временные интеллектуально-мнестические нарушения у людей, переживающих утрату, не позволяют в полной мере использовать когнитивные и аналитические подходы. С пациентом при необходимости может проводиться работа над чувствами вины и долга перед ушедшим. Особое внимание в психотерапии на этих этапах следует уделить повышению самооценки и снижению уровня общей тревоги.

3. Этап адаптации к жизни (IV стадиям по J. Bowlby).

Этап поддерживающей психотерапии. После смерти близкого, человек, переживающий утрату, теряет не только объект, которому адресованы чувства и от которого чувства получаются, он теряет определенный уклад жизни. Во многих сферах жизни скорбящего возникают пустоты, которые должны быть заполнены.

Некоторые люди во время потери близкого человека переживают чувство утраты себя, своего «Я». Исследованиями показано, что женщины, определяющие свою идентичность через взаимодействия с близкими или заботу о других, потеряв объект заботы, переживают чувство утраты собственного «Я». Работа с такими пациентами должна быть значительно глубже, чем просто выработка новых навыков и умения справляться с новыми ролями.

Смерть близкого человека может приводить скорбящего к восприятию себя как беспомощного, неспособного справляться с затруднениями, как несамостоятельного ребенка. Не способность человека, переживающего горе, выполнять роли умершего ведет к еще боле глубокому регрессу и повреждению самооценки. В таких ситуациях приходится работать с негативным образом «Я» у пациента.

Параллельно выстраиванию новых отношений и организации окружения, человек переживающий потерю должен формировать новое отношение к умершему. Подобного рода трансформация не предполагает ни забвения, ни отсутствия эмоций, а только их перестройку. Чувства к умершему должны сохраниться, но перемениться таким образом, чтобы появилась возможность продолжить жить, вступать в новые отношения.

У многих людей есть установка, что если они ослабляют эмоциональное отношение к умершему, то тем самым оскорбляют его память или предают его. В некоторых случаях может возникать страх того, что новая связь может тоже закончиться и придется снова пройти через боль утраты — такое бывает особенно часто, если потеря еще свежа. В других случаях выполнению этой задачи могут противиться близкие. В качестве примеров можно привести случаи, когда у овдовевшей матери в случае появления новой привязанности начинаются конфликты с детьми. За этим нередко стоит обида на мать, которая «нашла замену» мужу, а ребенку нет замены для умершего отца.

Еще одной распространенной установкой является инфантильно-романтическое убеждение, что любят только раз, а все остальное — безнравственно.

Подобные состояния необходимо быстро и адекватно купировать. Желательно введение новых значимых субъектов для поддержки и помощи. На данном этапе эффективны различные методы поведенческой психотерапии с обязательными домашними заданиями.

Признаком эффективной психотерапии считается адаптация человека, переживающего утрату, к новым для него условиям, нормальное функционирование в окружающих его реалиях.

Завершение психотерапии не всегда совпадает с окончанием траура, продолжительность которого зависит как от культурально-оговоренных сроков, так и от индивидуального понимания периода скорби. Нельзя определить конкретный срок, на протяжении которого будет разворачиваться реакция утраты.

Признаками выздоровления (по Worden J.) можно считать способность адресовать большую часть эмоций не ушедшему, а новым впечатлениям и событиям жизни, способность говорить об умершем без сильной боли. Печаль может остаться, она естественна, когда человек говорит или думает о том, кого он любил и потерял, но печаль спокойная, «светлая».

Выздоровление наступило и психотерапия может быть завершена, когда человек, переживший утрату, вновь способен вести нормальную жизнь. Он адаптировался к новым жизненным реалиям, проявляет интерес к жизни, осваивает новые роли, создает новое окружение и может в нем функционировать адекватно своему социальному статусу и складу характера.